De umc’s eisen vaak van de zorgverzekeraars veel hogere budgetten dan is afgesproken. Volgens het zorgakkoord dat voormalig VWS-minister Ernst Kuipers (D66) twee jaar geleden met de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen sloot, mag het zorgvolume jaarlijks met slechts 0,8 procent toenemen. Als de compensatie voor de gestegen lonen en prijzen daarbij opgeteld wordt, mogen de ziekenhuisbudgetten dit jaar met iets meer dan 7 procent omhoog.

Volgens Bos vragen de umc’s echter om ruim 10 procent meer. Omdat umc’s gespecialiseerde zorg leveren die niet in andere ziekenhuizen kan of mag worden geboden, zijn de zorgverzekeraars gedwongen om aan deze eisen toe te geven. Echter, het totale budget voor alle ziekenhuizen mag met niet meer dan 7 procent stijgen.

Betere onderhandelingspositie

‘Als een umc bij ons een offerte uitbrengt met een prijs- of omzetstijging die veel hoger is dan wat we met elkaar in het Integraal Zorgakkoord hebben afgesproken, dan blijft er minder over voor de andere ziekenhuizen’, aldus Bos in het vakblad Zorgvisie. ‘Per saldo ontstaat zo de situatie dat de financieel zwakkere huizen, vaak de streekziekenhuizen, de slechtste contracten afsluiten.’ De streekziekenhuizen zijn dus het kind van de rekening als de umc’s zich niet aan de afspraken uit het zorgakkoord houden. En dit kabinet wil nu juist de streekziekenhuizen beschermen.

De macht die de umc’s hebben, komt volgens Bos door het gebrek aan marktwerking. Zorgverzekeraars hebben een betere onderhandelingspositie als er meerdere concurrerende ziekenhuizen zijn. Dan kan de zorgverzekeraar zorg bij een ander ziekenhuis inkopen als het ene ziekenhuis onredelijke eisen stelt. ‘Die keuzevrijheid ontbreekt in de contractering van bijvoorbeeld de umc’s ten enenmale’, aldus Bos.

Deze constatering van Bos is terecht, maar wel een beetje wrang. Voordat hij topman bij Menzis werd, was Bos bestuursvoorzitter van het VUMC van de Vrije Universiteit. In die hoedanigheid drukte hij een fusie tussen het VUMC en het AMC door, waardoor de keuzevrijheid in Amsterdam in één klap verdween. Bos beklaagt zich nu over iets dat hij zelf mede heeft veroorzaakt.

De klaagzang van Bos is illustratief voor de machtige positie die de grote ziekenhuizen hebben. Het beeld wordt vaak geschetst dat in het zorgstelsel de zorgverzekeraars de touwtjes in handen hebben. In de praktijk zijn het vooral de grote ziekenhuizen die de lakens uitdelen.

De onderhandelingsmacht van de grote ziekenhuizen bij het afsluiten met contracten met zorgverzekeraars is niet het enige voorbeeld van de vrijwel onaantastbare positie die de grote ziekenhuizen hebben. De omgang met wachtlijsten in de zorg is ook zo’n voorbeeld. Patiënten moeten steeds langer wachten voordat ze in het ziekenhuis geholpen worden. De norm is dat patiënten binnen vier weken voor een eerste consult of diagnose in het ziekenhuis terecht kunnen. Als een patiënt daarna een behandeling op een polikliniek nodig heeft, is de maximale wachttijd zes weken. Voor een opname in een ziekenhuisbed is dat zeven weken.

Deze maximaal aanvaardbare wachttijden worden echter steeds vaker overschreden. Acht jaar geleden werden de maximale wachttijd nog bij een op de zeven patiënten overschreden. Vorig jaar was dit al opgelopen tot 46 procent: voor bijna de helft van de gevallen duurt het dus langer dan de maximale afgesproken wachttijd voordat de patiënt in het ziekenhuis terecht kan.

Wachttijden niet openbaar

Patiënten hebben er belang bij om te weten hoe lang de wachttijd is. Dan kunnen ze kiezen voor het ziekenhuis of de kliniek waar ze het snelst worden geholpen. Ziekenhuizen hebben dat liever niet, want ze vrezen hierdoor patiënten kwijt te raken aan privéklinieken. Daar zijn de wachttijden veelal korter dan in de ziekenhuizen. Van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hoeven ziekenhuizen ook niet openbaar te maken hoe lang de wachttijd is. Voor de NZa weegt het belang van de ziekenhuizen zwaarder dan dat van de patiënt.

Zorgaanbieders moeten zich houden aan de ‘regeling transparantie zorgaanbieders’ van de NZa. Hierin staat dat zorgaanbieders inzichtelijk moeten maken hoe lang de wachttijd is. Ziekenhuizen zijn hiervan echter uitgezonderd. De officiële reden hiervoor is dat dit te veel administratieve rompslomp voor ziekenhuizen met zich meebrengt. De werkelijke reden is dat ziekenhuizen geen omzet willen verliezen als patiënten voor een privékliniek kiezen. Ziekenhuizen hebben de macht om voor zichzelf uitzonderingsposities te bedingen.

Derde voorbeeld: informatie over de kwaliteit van de behandeling. Uit het vorig jaar verschenen proefschrift van Maike Schepens blijkt dat er grote kwaliteitsverschillen zijn tussen ziekenhuizen in de behandeling van prostaatkanker. In de best presterende ziekenhuizen wordt 20 procent van de mannen incontinent en impotent na verwijdering van de prostaat, in de slechtst presenteerde ziekenhuizen is dat 84 procent.

Het maakt dus wel wat uit waar je wordt geholpen. Alleen, patiënten weten niet waar de ziekenhuizen zijn waar een op de vijf patiënten na behandeling incontinent en impotent zijn en in welke ziekenhuizen dat bij vier op de vijf patiënten gebeurt. De reden: ziekenhuizen willen niet dat deze informatie openbaar wordt.

Dit geldt overigens niet alleen voor prostaatkanker. Voor het overgrote deel van de zorg weten patiënten niet of het ziekenhuis waar ze worden behandeld goede resultaten boekt of niet. Informatie over behandeluitkomsten houden ziekenhuizen liever geheim. Want als patiënten deze informatie wel zouden hebben, zouden ze wel eens naar de best presterende ziekenhuizen en zouden de slechte ziekenhuizen veel patiënten kunnen verliezen. En dat willen ze liever niet.

Moties Tweede Kamer genegeerd

Dus, omdat ziekenhuizen geen omzet willen kwijtraken, moeten patiënten maar accepteren dat ze soms slechte zorg krijgen. Ondanks dat de Tweede Kamer moties heeft aangenomen om informatie over zorguitkomsten openbaar te maken, is dat tot op heden niet gebeurd. Dat is de macht die ziekenhuizen hebben.

Geld, wachttijden en zorguitkomsten: het zijn de ziekenhuizen die bepalen wat er gebeurt. De patiënt betaalt de rekening, moet wachten tot het ziekenhuis tijd heeft en maar hopen op een goede afloop van de behandeling.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.   

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine drie keer per week verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!  

Het bericht Wim Groot: Tussen ziekenhuizen bestaan grote kwaliteitsverschillen. Maar dat mag u niet weten verscheen eerst op Wynia's Week.

Inkomenssolidariteit gaat over, zoals het CPB dat zelf omschrijft, de vraag ‘in hoeverre huishoudens met een hoger inkomen meer bijdragen aan de financiering van de Zorgverzekeringswet (Zvw)-uitgaven dan huishoudens met een lager inkomen’. De cijfers in het CPB rapport zijn heel duidelijk: de inkomenssolidariteit in de zorgverzekering is groot. De 20 procent huishoudens met de laagste inkomens geven gemiddeld 2449 euro uit aan de Zvw. De 20 procent rijkste huishoudens dragen gemiddeld vier keer zo veel bij. De 20 procent hoogste inkomens betalen gemiddeld 10.138 euro per jaar aan de kosten van de zorgverzekering. Goed nieuws dus.

Maar niet volgens het CPB. Dat concludeert namelijk dat de inkomenssolidariteit niet groot maar relatief laag is. Hoe kan dat?

CPB maakt denkfout

Het CPB baseert haar conclusie dat de inkomenssolidariteit laag is op de bevinding dat als percentage van het inkomen de hogere inkomens minder bijdragen dan de lagere en middeninkomens. De middeninkomens dragen gemiddeld ruim 10 procent van hun inkomen af aan de zorgverzekering, onder de 20 procent huishoudens met de hoogste inkomens is dat gemiddeld minder dan 7 procent. Omdat hogere inkomens in absolute omvang wel meer bijdragen, maar relatief, als percentage van het inkomen niet, vindt het CPB dat de inkomenssolidariteit laag is.

Het CPB maakt hier een denkfout. Het verwart inkomenssolidariteit met inkomensnivellering. Als hogere inkomens als percentage van hun inkomen meer bijdragen dan de lagere inkomens, leiden de zorgkosten tot nivellering en verkleining van de inkomensverschillen.

Inkomenssolidariteit gaat echter over de vraag of hogere inkomens meer bijdragen dan lagere, niet of de inkomensverschillen kleiner worden. Dat blijkt ook uit de definitie van inkomenssolidariteit die het CPB zelf geeft.

De cijfers van het CPB laten zien dat er sprake is van inkomenssolidariteit maar niet van inkomensnivellering door het zorgstelsel. Dat laatste is ook helemaal niet de bedoeling. De zorgverzekeringswet is bedoeld om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden voor iedereen. Om de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar te houden, is solidariteit tussen rijk en arm en tussen gezond en ziek noodzakelijk. Het zorgstelsel heeft niet tot doel de inkomensverschillen te verkleinen.

Links ziet solidariteit altijd als inkomensnivellering

Het zorgstelsel moet ook niet misbruikt worden voor inkomenspolitiek. Voor de inkomenspolitiek is er het belastingstelsel. Progressieve belastingtarieven zorgen voor inkomensnivellering. Als het zorgstelsel een instrument wordt van inkomenspolitiek holt dat het draagvlak voor het stelsel uit. Hogere inkomens zullen minder bereid zijn te betalen als ze de indruk krijgen dat deze betalingen vooral tot doel hebben de verschillen tussen hogere en lagere inkomens te verkleinen en niet om de zorg goed, betaalbaar en toegankelijk te houden.

Het CPB trekt dus de foute conclusie. Hoe kan dat? Vooral onder linkse partijen heerst de opvatting dat solidariteit altijd betekent dat lagere inkomens er op vooruit gaan ten koste van hogere inkomens. Bij linkse partijen staat solidariteit dus altijd gelijk aan inkomensnivellering. Dat is een onjuiste opvatting over solidariteit.

CPB neemt links narratief over

Bij linkse partijen is het denken over solidariteit doorgeschoten in een solidariteitsabsolutisme: de solidariteit van hogere met lagere inkomens moet worden opgerekt totdat alle inkomensverschillen zijn verdwenen. Het CPB heeft dit narratief overgenomen. Dit is kwalijk want het CPB beoogt onafhankelijk en objectief te zijn en zou zich niet door politieke overtuigingen moeten laten leiden.

Risicosolidariteit is heel hoog

Het CPB-rapport laat verder zien dat het profijtbeginsel in het zorgstelsel vrijwel helemaal afwezig is. Volgens het profijtbeginsel zouden burgers naar de mate waarin ze profijt hebben van publieke voorzieningen moeten bijdragen aan de kosten ervan. De gemiddelde zorgkosten onder de 1 procent grootste zorggebruikers bedragen 90.000 euro. Dat is achttien keer meer dan onder huishoudens met het laagste zorggebruik.

De 25 procent huishoudens met het laagste zorggebruik maken gemiddeld 5.000 euro per jaar aan zorgkosten. Zowel de grootgebruikers als de kleingebruikers in de zorg betalen echter nooit meer dan 7.000 euro per jaar aan zorgkosten. De risicosolidariteit, de mate waarin kleingebruikers betalen voor grootgebruikers, is dus heel groot. Dit roept de vraag op of mensen die meer profijt hebben van de zorg niet wat meer zouden moeten bijdragen. Dit zou kunnen door de eigen bijdragen of het eigen risico te verhogen of door de zorgpremie leeftijdsafhankelijk te maken.

Opvallend is dat het CPB hier opnieuw een zekere linkse politieke voorkeur in de presentatie van de cijfers laat zien. Bij de interpretatie van de cijfers over de inkomenssolidariteit schrijft het CPB een aantal keren dat ‘vergeleken met andere Europese landen is de inkomenssolidariteit in het Nederlandse curatieve zorgstelsel relatief laag’. Bij de bespreking van de risicosolidariteit maakt het CPB geen enkele keer een vergelijking met andere landen. Dat is vreemd.

CPB winkelt selectief

Uit cijfers van de OESO blijkt bijvoorbeeld duidelijk dat vergeleken met andere Europese landen de eigen bijdragen in Nederland heel erg laag zijn. De lage eigen bijdragen in ons land zorgen voor een hoge mate van risicosolidariteit. Als Nederland ongunstig afsteekt bij andere Europese landen vindt het CPB wel relevant om een vergelijking te maken, als Nederland gunstiger afsteekt niet. Dat is een beetje selectief winkelen in de feiten. Kennelijk vond het CPB het niet zo opportuun om zich tegenover de linkse populistische partijen op te stellen in de discussie over de verlaging van het eigen risico.

Het CPB-rapport laat zien dat Nederland een heel solidair zorgstelsel heeft. Het was beter geweest als het CPB het bij deze belangrijke conclusie had gelaten en zich niet op het gladde ijs van de politiek had begeven.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.   

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine drie keer per week verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!  

Het bericht CPB toont in rapport dat ons zorgstelsel heel solidair is maar komt uit politieke motieven met andere conclusie verscheen eerst op Wynia's Week.

Hoog tijd voor een terugblik. Wynia’s Week stelde elf vragen over Corona toen, nu en in de toekomst aan Armand Girbes, intensivist-klinisch farmacoloog en hoogleraar IC-geneeskunde aan Amsterdam UMC en de Vrije Universiteit. Is en was Corona (Covid-19) zo erg als we toen dachten? Hoe pakte Nederland het aan? Hoe moeten we verder leven met Corona?

 Vijf jaar geleden kwamen uit China de eerste berichten over een virus dat bekend zou komen te staan als Covid-19. Weten we nu eigenlijk waar het precies vandaan komt? Is het een blijvertje?

Girbes: ‘Coronavirussen zijn al lange tijd bekend als veroorzakers van verkoudheden. In de medische leerboeken stond vroeger dat deze virussen zelden ernstige gevolgen hadden voor mensen. Dit veranderde in 2002 toen SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) in China opdook. Dit virus, dat van vleermuizen afkomstig is, veroorzaakte ernstige longontstekingen en leidde tot de dood van enkele honderden mensen. Gelukkig was het niet heel besmettelijk en doofde de uitbraak vrij snel uit. In 2012 kwam er een nieuwe variant, MERS (Middle East Respiratory Syndrome), die ook voor ernstige longontstekingen zorgde, maar alleen via kamelen op mensen werd overgedragen. Hierdoor raakten slechts enkele honderden mensen besmet, waarvan ongeveer 850 stierven. Als je besmet raakte, was de kans op overlijden echter hoog, namelijk 35 procent.

‘In 2019 ontstond in Wuhan, China, een nieuwe variant: SARS-CoV-2, het virus dat Covid-19 veroorzaakt. Dit virus bleek veel besmettelijker dan de eerdere coronavirussen. Over de exacte bron van SARS-CoV-2 bestaat veel discussie. Sommigen denken dat het virus uit een laboratorium in Wuhan komt, waar onderzoek werd gedaan naar coronavirussen en hun mutaties. Hoewel er berichten waren over zieke laboratoriummedewerkers, is hier geen definitief bewijs voor gevonden. Amerikaanse inlichtingenrapporten hebben de laboratoriumtheorie onderzocht en eerste rapporten bevestigden dat de bron in het laboratorium lag. Maar latere Amerikaanse rapporten gaven aan dat er geen overeenstemming of sluitend bewijs voor deze oorsprong is.

‘Veel wetenschappers, vooral virologen, wijzen juist naar een natuurlijke overdracht van dier op mens. Zij baseren dit op genetisch onderzoek naar het virus en op omgevingsfactoren die een overdracht van dier naar mens waarschijnlijk maken. Omdat deze kwestie is omgeven door geopolitieke en diplomatieke belangen, is het onwaarschijnlijk dat we ooit met 100 procent zekerheid zullen weten waar het virus precies vandaan kwam. Voor geïnteresseerde lezers verwijs ik graag naar een recent evenwichtig artikel in de BMJ dat hier uitgebreider op ingaat.

‘Wat we wel zeker weten, is dat SARS-CoV-2, het virus dat Covid-19 veroorzaakt, waarschijnlijk nooit meer zal verdwijnen. Het virus zal blijven muteren en steeds nieuwe varianten blijven vormen.’

Er zijn nogal wat mensen die Covid niet als iets heel ernstigs zien, meer als de zoveelste griep. Klopt dat?

‘Voor de meerderheid van de mensen verloopt Covid-19 inderdaad als een verkoudheid of lichte griep, en sommige mensen merken niet eens dat ze met het virus besmet zijn. Dat geldt vooral voor jongeren en kinderen die in grote meerderheid nauwelijks ziek worden door Covid-19. Het beloop van de ziekte loopt dus uiteen van asymptomatisch tot fataal.

‘In tegenstelling tot de Spaanse griep aan het begin van de twintigste eeuw, waarbij vooral jonge mensen een hoog risico hadden op overlijden, geeft Covid-19 vooral problemen bij oudere mensen. De kans op een ernstig beloop met ziekenhuisopname neemt toe wanneer mensen ook andere aandoeningen hebben, zoals diabetes, hart- en vaatziekten, kanker, COPD, verminderde afweer, nierziekten, en obesitas.

‘De kans op overlijden door Covid-19 druk je uit in het aantal overledenen (de teller) gedeeld door het aantal besmette mensen (de noemer). Met deze berekening wordt de IFR (Infection Fatality Rate) weergegeven. In het begin van de pandemie werd het risico op overlijden veel te hoog aangegeven omdat de noemer, het werkelijke aantal besmettingen, niet goed bekend was en daardoor te laag werd ingeschat.

‘Het is belangrijk om de IFR niet te verwarren met de CFR (Case Fatality Rate). Helaas worden deze twee begrippen vaak door elkaar gebruikt. De CFR geeft het sterfterisico aan onder mensen met ziektesymptomen, terwijl de IFR ook de besmette mensen zonder symptomen meeneemt. De IFR wordt momenteel geschat op 0,2 tot 0,5 procent voor de gehele bevolking, maar is aanzienlijk lager voor kinderen en jongvolwassenen (minder dan 0,01 procent) en veel hoger voor 80-plussers met meerdere aandoeningen: geschat op meer dan 15 procent.

‘De IFR en CFR voor influenza zijn doorgaans lager dan die van Covid-19, respectievelijk minder dan 0,1 procent en 0,1 tot 0,2 procent. Het is belangrijk om te bedenken dat deze cijfers per land kunnen variëren, afhankelijk van factoren zoals de kwaliteit van de gezondheidszorg en de leeftijdsverdeling. In India, bijvoorbeeld, waar de gemiddelde leeftijd 29 jaar is, zullen de sterftecijfers voor Covid-19 lager zijn dan in landen met een oudere bevolking.

‘Mortaliteit is echter slechts één aspect van de impact van ziekte. Het is daarom ook goed om te weten dat bijvoorbeeld de uitkomsten van Covid-19-patiënten op de IC zorgwekkend zijn. Ongeveer 60 procent overleeft de IC-opname, maar van die overlevenden heeft na één jaar nog steeds een groot deel aanzienlijke fysieke (76 procent) en mentale (32 procent) problemen. Ook is Long-Covid (het Engelse “long” betekent hier langdurig) een belangrijk probleem dat we nog niet goed kunnen definiëren of inschatten, laat staan effectief behandelen.’

Hoeveel (extra) sterfte heeft Covid veroorzaakt wereldwijd, en in Nederland?

‘Ofschoon je in de officiële stukken van bijvoorbeeld de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en voor Nederland het RIVM wel getallen kunt vinden, is het goed om overlijden door Covid-19 eerst eens als arts te beschouwen. Wanneer iemand helemaal gezond was, plotseling Covid-19 krijgt, ernstig ziek wordt en overlijdt, meestal op de IC, dan is het duidelijk dat deze persoon aan Covid-19 is overleden. Maar wanneer iemand al een zwakke gezondheid heeft met aandoeningen zoals diabetes, hartfalen en COPD, dan moet er altijd ook een klein duwtje zijn om te overlijden. Dat duwtje kan bijvoorbeeld een val zijn met een gebroken heup of drie gebroken ribben. Maar dat kan ook “griep” zijn, zoals influenza of para-influenza, of ernstige diarree door een virus. Covid-19 is ook zo’n ziekte die net dat duwtje kan geven. De vraag is dan: is de patiënt nu overleden door al die ziektes die hij al had, met een slecht werkend hart met heel weinig reserve, of is het Covid-19?

‘De registraties zijn daarom lang niet zo eenduidig als men ons soms wil laten geloven. Vaak vragen jonge artsen aan me: wat moet ik nou als primaire doodsoorzaak invullen? De registratie van overlijdensoorzaken hangt vaak af van interpretatie: is iemand overleden door Covid-19 of overleden met Covid-19 als bijkomende factor? Dit blijft een lastig vraagstuk, vooral bij mensen met meerdere onderliggende gezondheidsproblemen.

‘Dat gezegd hebbende, de WHO vermeldt dat wereldwijd 7 miljoen mensen zijn overleden aan Covid-19. Dit cijfer is gebaseerd op officiële rapportages, maar er wordt algemeen aangenomen dat er sprake is van onderrapportage in veel landen, vooral in laag- en middeninkomenslanden. Sommige schattingen van de oversterfte (excess mortality) suggereren dat het werkelijke aantal sterfgevallen mogelijk hoger ligt. Voor Nederland ligt het aantal overlijdens door Covid-19 rond de 23.000.

‘Om dit nog even in perspectief te plaatsen: in Nederland overlijden elk jaar ongeveer 170.000 tot 175.000 mensen, en jaarlijks sterven 20.000 mensen als gevolg van roken. Hoewel Covid-19 veel aandacht heeft gekregen, is het belangrijk te realiseren dat andere oorzaken van sterfte, zoals roken, ook een grote impact hebben op de volksgezondheid.’

In Nederland heette het beleid gericht te zijn op het beschermen van de meest kwetsbaren. Is dat gelukt?

‘Het beleid van Nederland was inderdaad erop gericht om de meest kwetsbaren te beschermen. Dat klinkt natuurlijk barmhartig en medemenselijk, maar de vraag is wat het precies betekent. Zijn het sluiten van verzorgingstehuizen, tehuizen voor demente bejaarden, het verbieden van bezoek, familie die niet meer op bezoek mag bij hun stervende ouder, en verboden om met meerdere mensen op bezoek te gaan, maatregelen die de meest kwetsbare beschermen? De focus die er was – we moeten alles doen om doden door Covid-19 te voorkomen – had als nadeel dat naar alle andere aspecten en andere patiëntencategorieën nauwelijks werd gekeken. Deze focus vond ik in het begin heel begrijpelijk en terecht, maar na korte tijd voelde ik me als een roepende in de woestijn wanneer ik pleitte voor een bredere kijk op alle mensen en patiënten.

‘In de groep van non-Covid-patiënten werden de meest kwetsbaren zeker niet optimaal beschermd. Zij hadden vaak moeite om toegang te krijgen tot het ziekenhuis voor de behandeling van hun hartproblemen of andere aandoeningen. Veel reguliere zorg werd uitgesteld of afgezegd, waardoor patiënten met chronische ziekten en andere aandoeningen niet de nodige zorg kregen. Dit leidde tot uitgestelde diagnoses en behandelingen, wat negatieve gevolgen had voor hun gezondheid.

‘Wanneer we de vraag beperken tot de bescherming van de meest kwetsbaren tegen Covid-19, is het antwoord dat dit slechts matig is gelukt. In de vroege fase van de pandemie was er een tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals mondmaskers, in de verzorgings- en verpleeghuizen. Hierdoor konden medewerkers en bewoners zich niet goed beschermen tegen het virus. Dit tekort was overigens een wereldwijd probleem, en Nederland werd hier ook door getroffen. Mede als gevolg hiervan was er een hoge sterfte in deze instellingen.

‘In de latere fase van de pandemie, toen de vaccinaties eenmaal op gang kwamen, nam de mortaliteit onder deze groep af. Dit kwam grotendeels door de vaccinatiecampagne, die prioritair werd uitgerold voor de meest kwetsbaren. Daarnaast kan het zijn dat de allerzwaksten al eerder in de pandemie waren overleden door de hoge besmettelijkheid van Covid-19, waardoor het aantal sterfgevallen in latere golven lager lag.

‘De braafpraterige cultuur in Nederland – waarbij sommige problemen niet openlijk worden benoemd – hielp ook niet. Een voorbeeld hiervan is de aanvankelijk onderbelichte aanwezigheid van eerste generatie mensen met een niet-westerse achtergrond op de IC in de vroege fase van de pandemie. Zij waren oververtegenwoordigd, mede door socio-economische factoren en een hogere prevalentie van onderliggende gezondheidsproblemen, zoals diabetes en obesitas. Artsen en ziekenhuizen erkenden dit aanvankelijk niet, maar later werd dit door onderzoek bevestigd. Onderzoek toonde aan dat deze groep extra kwetsbaar was voor ernstige ziekte door Covid-19.’

Ik pak er een paar maatregelen uit. Ten eerste: het mondkapje, dat eerst niet nuttig heette te zijn en even later (in het OV, bijvoorbeeld) verplicht werd gesteld. Hoe kijk je daar tegenaan?

‘De discussie over het mondkapje is niet alleen een mooi voorbeeld van hoe landen elkaar blindelings hebben gevolgd in het nemen van maatregelen uit angst om later als fout te worden beoordeeld, maar ook van een hoogoplopende discussie waarbij niet-deskundigen de boventoon voeren. Allereerst, bij juist gebruik, zoals met FFP2-maskers, bieden neus-mondkapjes goede bescherming voor mensen die in de buurt komen van een patiënt besmet met het virus. Daarom gebruiken we in het ziekenhuis om ons zelf te beschermen neus-mondkapjes wanneer we tegenover een hoestende zieke patiënt zitten, of de patiënt een beademingsbuisje moeten geven. We verhinderen zo dat druppeltjes met het virus uit de patiënt in onze neus, mond en longen komt. Een beschermende bril kan daarbovenop voorkomen dat de druppeltjes in onze ogen komen. Wat vaak niet wordt genoemd, is dat mondkapjes ook voorkomen dat mensen met hun vingers in hun neus zitten, wat de kans op directe besmetting verkleint.

‘Maar steeds opnieuw komt de vraag op of mondkapjes verplicht moeten worden in het openbare leven. Ten onrechte wordt voorbijgegaan aan hoe en wanneer mondkapjes effectief kunnen zijn. Een mondkapje moet goed worden gebruikt: het moet correct aansluiten en zowel neus als mond bedekken, en het moet ook op de juiste manier worden afgedaan. Mondkapjes herinneren ons er wel aan dat er iets gaande is, wat nuttig zou kunnen zijn om bewustzijn te vergroten.

‘De belangrijkste vraag die men zou moeten stellen, is: helpen mondkapjes om de verspreiding van het virus in de samenleving tegen te gaan wanneer iedereen ze draagt? Het antwoord is helaas nee. De meeste mensen dragen het masker niet correct en doen het ook niet goed of tijdig af. Dit is duidelijk in het dagelijks leven te zien, bijvoorbeeld in de supermarkt of het openbaar vervoer. Het verplichten van mondkapjes op zichzelf zal daarom niet effectief zijn in het voorkomen van virusverspreiding op grote schaal.

‘Kwetsbare mensen zouden wel een goed gedragen masker moeten dragen in risicovolle situaties, maar het opleggen van mondkapjes voor iedereen is niet rationeel. De Cochrane Library heeft een uitgebreid overzicht gepresenteerd dat aantoont dat mondkapjes in openbare ruimtes de verspreiding van het virus niet effectief tegengaan. De kwaliteit van het onderzoek is matig, maar het zal in onze samenleving waarschijnlijk niet veel beter kunnen worden onderzocht. Dit maakt het moeilijk voor regeringen om verdere beperkingen op te leggen die niet gebaseerd zijn op bewijs of logica.

Ten tweede: het sluiten van de scholen. Was dat effectief en proportioneel of was het middel erger dan de kwaal?

‘Aangezien kinderen nauwelijks risico liepen op een ernstig verloop van Covid-19 was het voor die groep zelf een overbodige maatregel en dit was ook al vrij vroeg duidelijk tijdens de pandemie. Hoewel er enkele zorgen waren over zeldzame complicaties, zoals het multisysteem inflammatoir syndroom bij kinderen (MIS-C), bleef dit een zeer zeldzaam fenomeen. Zonder daar uitgebreid op in te gaan, de nadelen van schoolsluitingen waren enorm. Kinderen hebben veel educatieve achterstanden opgelopen, en er waren grote gevolgen voor hun geestelijke en sociale gezondheid, vooral voor kwetsbare kinderen en kinderen uit lagere socio-economische groepen. Alternatieve maatregelen, zoals het beter beschermen van leraren en de focus op het beschermen van kwetsbare mensen en goede ventilatie, kregen naar mijn mening onvoldoende aandacht.

‘Voor het sluiten van scholen in de vroege beginfase, toen nog heel veel onbekend was, kan ik wel begrip opbrengen. In het begin was er veel onzekerheid over de rol van kinderen in de verspreiding van het virus, en hoewel kinderen zelf minder ziek werden, was er angst dat ze het virus zouden overdragen op volwassenen en kwetsbaren.

‘Wellicht heeft de maatregel enigszins geholpen om een snellere verspreiding van Covid-19 te voorkomen. Maar in de fase daarna was de maatregel disproportioneel en hebben de schoolsluitingen ernstige nadelen opgeleverd voor kinderen. Vooral op het gebied van onderwijs, mentale gezondheid en sociale ontwikkeling was de impact groot. Andere landen, zoals Zweden, besloten ook niet om scholen voor jonge kinderen te sluiten, en dit gebeurde op rationele gronden. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat Zweden, ondanks openblijvende scholen, geen significant hogere infectiecijfers had in vergelijking met landen die scholen wel sloten, hoewel de aanpak van Zweden ook niet zonder kritiek was voor andere aspecten van hun pandemiebeleid. Het laat echter zien dat er op dat moment al andere benaderingen mogelijk waren, ook met de kennis die toen beschikbaar was.’

Ten derde de avondklok, in de eerste maanden van 2021. Was dat effectief en proportioneel met de kennis van toen of overmatig vrijheidsbenemend en slecht voor de geestelijke volksgezondheid? En met de kennis van nu?

‘Op zijn gunstigst had de avondklok een miniem effect op de reductie van de overdracht van het virus. Mede gezien de enorme weerstand die het begrijpelijkerwijze opriep is de proportionaliteit van de maatregel twijfelachtig. Het is moeilijk, ook achteraf, om het precies en geïsoleerd te evalueren. Er spreekt in ieder geval weinig voor proportionele effectiviteit van de maatregel.’

Als ik mij goed herinner was het beleid behalve op het beschermen van de meeste kwetsbaren gericht op het voorkomen dat via triage mensen als het ware voor wel/niet behandeling werden geselecteerd. Daarbij was de capaciteit van de IC’s essentieel. Ook was er kritiek op de geringe Nederlandse capaciteit van de IC’s in vergelijking met omringende landen. Hoe kijk je daar nu tegenaan? Kunnen we lessen trekken?

‘Het is niet voor niets dat in veel talen grapjes worden gemaakt over de Nederlandse zuinigheid. Dit vertaalt zich in het feit dat Nederland met zeven IC-bedden per 100.000 inwoners aan de lage kant zit. Het systeem is berekend op precies genoeg en er zit dus weinig vlees op het bot. Om een idee te geven: volgens officiële gegevens zijn er in Frankrijk 11,6 bedden, in Duitsland 29,2 bedden en in de USA 34,7 bedden per 100.000 inwoners.

‘Nu is er wel wat te zeggen over wat precies de definitie is van een IC-bed, omdat het per land verschilt. In sommige landen, zoals Duitsland, worden ook bedden in high-dependency units of medium care-afdelingen meegerekend, wat de cijfers hoger maakt. Toch moge het duidelijk zijn dat Nederland aan de krappe kant zat bij het begin van de Covid-19-pandemie. Dat gaf een achterstand vanaf het begin.

‘Een begin dat zch aankondigde met alarmerende berichten uit Noord-Italië, waar ik net vandaan kwam na een symposium over data science en intensive care. De IC-artsen die ik daar kende, uitten ernstige bezorgdheid en waarschuwden voor een snel escalerende situatie. Ook op de Nederlandse televisie zagen we beelden van IC-verpleegkundigen die voor het eerst in hun carrière gedwongen waren keuzes te maken over leven en dood, wat betekende dat ze patiënten moesten weigeren voor IC-opname.

‘Wat velen niet wisten, was dat het IC-opnamebeleid in Italië sterk verschilt van dat in Nederland. In Nederland wordt vooraf nauwkeurig beoordeeld of een patiënt baat heeft bij IC-opname, vaak al thuis of in verpleeghuizen. In Italië worden daarentegen vaker ook terminale patiënten zonder overlevingskans op de IC opgenomen, wat vaak resulteert in overlijden op de IC. In Nederland is zo’n aanpak zeldzaam. Dit verschil in opnamebeleid zorgde ervoor dat de IC’s in Italië sneller overbelast raakten, terwijl Nederland deze keuzes al eerder in het traject maakt om onnodige opnames te voorkomen.

‘De pandemie legde echter bestaande problemen in het Nederlandse zorgsysteem bloot, zoals capaciteitsgebrek, bureaucratie en een tekort aan expertise op beleidsniveau. Het toonde hoe kwetsbaar en inflexibel het zorgstelsel is onder extra druk, mede door jarenlang beleid gericht op bezuinigingen en kostenbeheersing. Door te focussen op efficiëntie was er weinig ruimte voor overcapaciteit, waardoor het systeem tijdens de pandemie snel zijn grenzen bereikte en praktische problemen ontstonden bij opschaling. In Duitsland, bijvoorbeeld, is er bewust gekozen om meer overcapaciteit aan te houden, zodat er bij een crisis direct voldoende (fysieke) IC-bedden beschikbaar zijn. In Nederland was er weinig ruimte voor dergelijke reserves, wat de situatie tijdens de pandemie extra ingewikkeld maakte.’

Hoe ging het met de vaccinering, en dan met name in Nederland?

‘Over de vaccinatie kan eenvoudigweg gezegd worden dat het laat en initieel traag begon. Dit kwam door logistieke problemen, die werden veroorzaakt door politieke keuzes met een strikte volgorde en prioritering, matig werkende IT-systemen, risicomijding en een beperkte vaccinvoorraad, mede door afhankelijkheid van EU-leveringen. Daarnaast speelde de keuze om de vaccinatiecampagne te centraliseren bij traditionele zorginstellingen, zoals de GGD, een rol. Het leger, dat over aanzienlijke logistieke vaardigheden en competenties beschikt, werd in de beginfase niet ingezet, ondanks het potentieel om de uitrol sneller en efficiënter te maken. De trage start had ook te maken met problemen rond de levering van vaccins, aangezien Nederland afhankelijk was van EU-brede afspraken met leveranciers zoals Pfizer en AstraZeneca. Vertragingen in de productie en levering door deze farmaceutische bedrijven zorgden ervoor dat er in het begin minder vaccins beschikbaar waren dan gepland.

‘Hoewel de campagne traag van start ging, kwam er later meer snelheid in de uitrol. Tegen de zomer van 2021 had Nederland een hoog vaccinatiepercentage bereikt, en de logistieke problemen werden geleidelijk opgelost. Ondanks de aanvankelijke problemen heeft Nederland uiteindelijk veel mensen gevaccineerd in een relatief korte tijd.’

Covid steekt voortdurend weer de kop op. Blijft dat zo? Gaan er nog steeds mensen aan dood? Is het huidige vaccinbeleid in orde?

‘Covid-19 gaat nooit meer weg. Maar de kans is heel erg klein dat het weer proporties gaat aannemen als in 2020. Dit komt door de opgebouwde immuniteit via vaccinaties en eerdere infecties, en de beschikbaarheid van betere behandelingen. Hoewel er altijd een kans bestaat op lokale uitbraken door nieuwe varianten, is een wereldwijde pandemie van dezelfde schaal onwaarschijnlijk.

‘Volgens de best mogelijke beschikbare informatie op dit moment hebben risicogroepen zeer waarschijnlijk baat bij het vaccin en boostervaccinaties, met name wanneer dat  ook werkzaam is bij de actuele nieuwe varianten van het virus. Het is ook goed te weten dat de ernst van de ziekte door SARS-CoV-2 mede bepaald wordt door genetische factoren, je dna. Verschillende genetische factoren zijn inmiddels geïdentificeerd die een hoger risico betekenen op een ernstig beloop van Covid-19. Dat betekent zeer waarschijnlijk ook dat als je de afgelopen jaren geen ernstige ziekte door COVID-19 hebt gehad, het minder waarschijnlijk is dat je belangrijke genetische risicofactoren voor ernstige ziekte door Covid-19 hebt.

‘Daarnaast biedt je immuunsysteem waarschijnlijk een goede bescherming tegen ernstige gevolgen van toekomstige infecties met nieuwe varianten, na eerder doorgemaakte infecties en/of vaccinaties. Hoewel dit de kans kleiner maakt dat je in de toekomst een ernstige episode van COVID-19 zult krijgen, kunnen andere factoren zoals leeftijd, algemene gezondheid en de evolutie van het virus nog steeds een rol spelen bij het bepalen van je toekomstige risico op een ernstig beloop van de ziekte.’

Pas eind 2026 komt de parlementaire enquêtecommissie (volgens plan) met bevindingen. Is dat niet veel te laat? Waar zou het rapport zich op moeten concentreren?

‘Nederland is belachelijk laat met een diepgaand onderzoek naar de Covid-19 pandemie. Het rapport moet zich natuurlijk vooral richten op te leren lessen. Ik hoop niet dat het ontaardt in een hausse aan protocollen. De adviezen zouden vooral moeten gaan over hoe we tijdens een crisis de juiste mensen kunnen inzetten, toegerust op crisissituaties en met voldoende inhoudelijke kennis. Daarnaast moet er aandacht zijn voor hoe we groupthink kunnen voorkomen. Dat betekent bijvoorbeeld dat bij een belangrijk adviesorgaan zoals het OMT, voldoende diversiteit in expertise moet worden gewaarborgd en dat de samenstelling regelmatig gewijzigd moet worden om te voorkomen dat er te veel eenzijdige adviezen komen. Daarnaast moet een dergelijk onderzoek zich niet alleen richten op de gezondheidsmaatregelen, maar ook op de bredere maatschappelijke impact van het gevoerde beleid. Denk aan de sluiting van scholen, de economische maatregelen, de psychologische gevolgen en de ongelijkheden in hoe Covid-19 verschillende bevolkingsgroepen heeft getroffen. Het is van essentieel belang dat het onderzoek breed wordt opgezet, zodat we werkelijk alle lessen van de pandemie kunnen trekken en beter voorbereid zijn op toekomstige crises.

‘De focus moet liggen op adviezen die praktisch toepasbaar zijn en die zorgen voor een flexibele crisisstructuur, waarbij experts met zowel theoretische als praktische crisiservaring betrokken zijn. Dit voorkomt dat er alleen protocollen worden geschreven die in de praktijk niet werken. Het gaat erom dat we een systeem creëren dat niet alleen reactief is, maar ook proactief kan inspelen op nieuwe problemen.’

Armand Girbes (Groningen, 1959) is intensivist-klinisch farmacoloog en was tot 1 april 2023 hoofd van de IC-afdeling van het VU Medisch Centrum in Amsterdam, daarnaast is hij hoogleraar Intensive Care-geneeskunde en als zodanig nog steeds verbonden aan Amsterdam UMC, locatie VUmc. Vanaf 1 mei 2023 is hij de vertegenwoordiger van de Federatie van Medisch Specialisten bij de UEMS, de Europese Specialisten Unie.

De digitale internetkrant Wynia’s Week verschijnt op dinsdag, donderdag en zaterdag en is volledig gratis. U kunt zich hier aanmelden

Wynia’s Week wordt mogelijk gemaakt door de donateurs. Doet u al mee? Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER

Het bericht Komt de pandemie terug? Elf vragen over vijf jaar Corona aan hoogleraar IC-geneeskunde Armand Girbes  verscheen eerst op Wynia's Week.

Toch kon je al van verre zien aankomen dat de jeugdzorg door de decentralisatie alleen maar duurder zou worden. Al was het alleen maar omdat ook huisartsen mochten gaan doorverwijzen, op kosten van de gemeenten. En inderdaad zijn de kosten van de jeugdzorg de afgelopen jaren flink gestegen: van 4 miljard euro in 2015 naar 6,5 miljard euro in 2022. Een stijging van ruim 62 procent.

Deze cijfers vond ik terug in het onlangs verschenen rapport De stand van de jeugdzorg, opgesteld door de Jeugdautoriteit (JA). Die instantie is in 2020 door het Rijk ingesteld met als taak ‘om onafhankelijk en onpartijdig bij te dragen aan de continuïteit van jeugdzorg’. De forse kostenstijging ziet de Jeugdautoriteit als één van de grote bedreigingen voor die continuïteit.  

Samenwerking als remedie?

Het rapport probeert ook met oplossingen te komen. Op pagina 5 lezen we:

‘Het is van belang dat de partijen in de sector niet wachten op wet- en regelgeving – of op elkaar – om in beweging te komen maar nu gezamenlijk de schouders eronder zetten om de continuïteit en beschikbaarheid van de jeugdzorg te waarborgen. Gevestigde belangen kunnen een obstakel voor verbeteringen vormen en aanbieders, gemeenten, regio’s en het Rijk staan nog te vaak tegenover elkaar, gevangen in hun eigen gelijk. (-) Dit terwijl de ervaring leert dat succesvol jeugdzorgbeleid afhankelijk is van samenwerking en een gedeelde en consistente visie tussen aanbieders, gemeenten en regio’s en tussen gemeenten onderling.’

Ik vrees dat dit niet gaat leiden tot kostenbeheersing. Partijen in de zorg werken namelijk alleen maar samen wanneer dat in hun eigen belang is. Toezichthouder NZa bijvoorbeeld is nog niet zo lang geleden begonnen met het verzamelen van gegevens van patiënten in de geestelijke gezondheidszorg om zo meer grip te krijgen op de zorgkosten. Behandelaren zijn verplicht om de data aan te leveren, maar aanvankelijk weigerden ze dat. Ze daagden de NZa vorig jaar zelfs voor de rechter. Die zaak verloren ze.

Wat we van deze case kunnen leren, is dat samenwerking alleen tot stand komt wanneer er hiërarchie is. Als de NZa niet de wettelijke mogelijkheid had gehad om behandelaren een verplichting op te leggen, was er niets gebeurd.

Een ander voorbeeld. Gemeenten gaan contracten aan met aanbieders van jeugdzorg. Ik heb contracten gezien waarin staat dat men als ‘partners’ samenwerkt. Dat betekent echter dat als een gemeente de kwaliteit van de behandeling niet voldoende vindt, ze moeilijk een aanwijzing aan de aanbieder kan geven. Het contract ging er immers vanuit dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid bestaat. Gebleken tekortkomingen kunnen dan lang blijven voortwoekeren.

Op pagina 23 van het rapport van de Jeugdautoriteit komt de mental health-paradox aan de orde: enerzijds te veel zorg voor personen die het eigenlijk niet nodig hebben en anderzijds te weinig zorg voor personen die het wel nodig hebben. Het rapport vervolgt dan:

‘Er zijn aanwijzingen dat hier in de jeugdzorg ook sprake van zou kunnen zijn: van met name ambulante jeugdhulp – verantwoordelijk voor het grootste deel van de toename van het gebruik de afgelopen jaren – wordt bijvoorbeeld steeds meer gebruik gemaakt door gezinnen met hogere inkomens.’

Stapje terug

Dit is al eerder geconstateerd door het onderzoekbureau AEF en later ook door de journalist Piet-Hein Peters, aan de hand van data van de gemeente Utrecht. Het beroep op specialistische jeugdhulpverlening blijkt relatief hoog te zijn in wijken die sociaaleconomisch relatief sterk zijn.

Je kunt daar misschien op reageren door aan te kondigen dat je de jeugdzorg beter toegankelijk wil maken voor gezinnen met lagere inkomens. Dat was ook de reactie van de Amsterdamse wethouder jeugdzorg Marjolein Moorman (PvdA), vorig jaar in de Volkskrant. Maar zo maak je de jeugdzorg alleen maar duurder.

Beter zou zijn dat de gezinnen met de hogere inkomens een stapje terugdoen bij het beroep op de jeugdzorg. Ook de Jeugdautoriteit wil dat en schrijft in het rapport enigszins versluierd ‘dat jeugdigen die zorg minder hard nodig hebben of op een andere manier geholpen kunnen worden, er minder gebruik van gaan maken zodat het totale beroep op de sector daalt’.

Maar of dat gaat lukken? De invoering – in 2019 – van een abonnementstarief voor huishoudelijke hulp in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) zou een indicatie kunnen zijn. Voor 2019 moesten rechthebbenden een eigen bijdrage betalen die afhankelijk was van het inkomen. Vanaf 2019 was die eigen bijdrage voor iedereen gelijk, namelijk zo’n 20 euro per maand. Het gevolg was dat het aantal mensen met een inkomen hoger dan 100.000 euro dat op kosten van de gemeente huishoudelijke hulp ontving, meer dan verdrievoudigde.

Om het ongebreidelde gebruik van de jeugdzorg een halt toe te roepen, zouden daarom weleens andere maatregelen nodig kunnen zijn. Je zou kunnen denken aan hoge eigen bijdragen of een regeling die de jeugdzorg voortaan alleen toegankelijk maakt voor echt ‘zware’ gevallen. Nadeel: dan komt gegevensuitvraag voor de zorgvraagtypering aan de orde, en daar werken therapeuten – zie boven – liever niet aan mee.

Naïef mensbeeld

De Jeugdautoriteit, dat laat zich wel concluderen, houdt er een naïef mensbeeld op na. Als iedereen die bij jeugdzorg is betrokken het eigenbelang vooropstelt, gaan de voorgestelde recepten niet werken. Het zou beter zijn om eens grondig na te denken over de perverse economische prikkels in de jeugdzorg. Maar ik zie dat de huidige bewindslieden nog niet doen.

Harrie Verbon was hoogleraar openbare financiën aan de Universiteit van Tilburg. 

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het als donateur mogelijk dat ons online magazine meer dan 150 keer per jaar verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!   

Het bericht Harrie Verbon: Laten we eerlijk zijn: de kostenexplosie in de jeugdzorg komt door naïviteit en eigenbelang verscheen eerst op Wynia's Week.

De Groot mocht in de media niet alleen de premiestijging toelichten, maar ook zijn opvattingen over de betaalbaarheid van de zorg. Volgens de topman van DSW dreigt de premie voor de basisverzekering onbetaalbaar te worden. Als in 2027 het eigen risico wordt verlaagd, zal de premie bovenop de gebruikelijke stijging (zo’n €10 per maand) met ongeveer €25 extra omhooggaan. De premie wordt dan waarschijnlijk meer dan €200 per maand, een volgens De Groot psychologische grens voor de betaalbaarheid van de zorgverzekering. ‘Wij merken dat de grens wat mensen in Nederland voor zorg willen en kunnen betalen, is bereikt’, zei hij tegen de NOS.

Wie wordt er beter van?

Nu zal de zorg de komende jaren zeker niet goedkoper worden. De oplossing die de topman van DSW voorstelt is dan ook niet om de kosten te verlagen, maar om minder zichtbaar te maken hoeveel de zorg ons allemaal kost. Zijn voorstel is om de premie voor iedereen te verlagen tot €30 per maand. Daarmee kan ook de zorgtoeslag worden afgeschaft. Om de drastische premieverlaging te compenseren zouden wel de belastingen omhoog moeten. De zorgkosten blijven stijgen, we krijgen alleen de illusie dat we er niet meer dan €30 voor hoeven te betalen.

De vraag is wie beter wordt van dit voorstel. De gemiddelde premie die burgers betalen is dit jaar €146 per maand. Voor mensen die zorg gebruiken komt daar €32 per maand bij voor het eigen risico. In totaal dus €178. Mensen met een inkomen op het sociaal minimum ontvangen €123 per maand aan zorgtoeslag. Netto betalen mensen op het sociaal minimum dus, afhankelijk of ze zorg gebruiken, €23 tot €55 per maand voor hun zorgverzekering.

Mensen op het sociaal minimum die geen zorg gebruiken gaan er in het DSW plan dus €7 per maand op achteruit. Zorggebruikers op het sociaal minimum gaan er €25 op vooruit. Echter, om dit plan te financieren moeten de belastingen omhoog. Welke inkomensgroepen de rekening van deze belastingverhoging gaan betalen, is niet duidelijk. De kans is groot dat ook de lagere inkomens meer belasting moeten gaan betalen.

Net als het plan om de kinderopvang gratis te maken en het eigen risico te verlagen of af te schaffen, profiteren vooral de midden- en hogere inkomens van het DSW-plan voor een vaste premie van €30. De sociale minima schieten er niets mee op en dreigen er door deze plannen zelfs financieel op achteruit te gaan. 

Wanbetalers

Om zijn bewering dat de zorgpremie onbetaalbaar dreigt te worden te onderbouwen, wijst de DSW-topman op de stijging van het aantal wanbetalers. Ongeveer 185.000 mensen hebben een achterstand in het betalen van de zorgpremie van meer dan zes maanden. Dit aantal neemt de laatste jaren iets toe, nadat het jarenlang sterk was gedaald. In 2017 bijvoorbeeld waren er flink méér wanbetalers, ruim 250.000. Als je over een langere periode kijkt naar de cijfers van het aantal wanbetalers, kun je moeilijk volhouden dat de zorgpremie voor steeds meer mensen onbetaalbaar wordt.

De lichte toename van het aantal wanbetalers de laatste jaren komt onder meer doordat steeds meer jongeren een betalingsachterstand opbouwen. Dit komt voor een deel doordat ze niet weten dat ze in aanmerking komen voor een zorgtoeslag. Betere voorlichting hierover aan jongeren zou kunnen helpen.

De toename van het aantal wanbetalers onder jongeren zou ook een teken kunnen zijn dat voor een deel van hen de limiet aan wat ze voor de zorg voor anderen bereid zijn te betalen, is bereikt. De grenzen aan de solidariteit van jonge, gezonde mensen met doorgaans minder gezonde ouderen komt daarmee in zicht. Om deze reden is het verlagen van het eigen risico en het verder verhogen van de premie een verkeerd signaal. Het dwingt met name jongeren tot nog meer solidariteit, waar ze niet altijd meer toe bereid zijn.

De oplossing voor de betaalbaarheid ligt niet in het afdwingen van meer solidariteit. Voor de betaalbaarheid van de zorg zou het beter zijn als de premies wat meer afgestemd worden op het zorggebruik. Voor een autoverzekering (die net als de zorgverzekering ook verplicht is) betalen jongeren tot 24 jaar een hogere premie dan ouderen. Jongeren hebben minder ervaring en nemen vaak meer risico in het verkeer, waardoor ze vaker ongelukken veroorzaken. Daarom is de premie voor jongeren wat hoger. Ook automobilisten boven de 65 betalen vaak een hogere premie: omdat ze eveneens een grotere kans hebben schade te veroorzaken.

Draagvlak

Voor de verplichte autoverzekering vinden we het heel gewoon dat de premie varieert met de leeftijd. Dit zou ook voor de zorgpremie redelijk zijn. Ouderen maken meer gebruik van zorg dan jongeren. Een iets hogere premie voor ouderen dan voor jongeren is daarom redelijk. Ouderen hebben ook gemiddeld meer te besteden dan jongeren. Ook daarom zou een hogere premie voor ouderen gerechtvaardigd zijn. Voor ouderen (en jongeren) met een laag inkomen is er altijd de zorgtoeslag om de premie betaalbaar te houden.

Door beperkte premieverschillen toe te staan tussen jongeren en ouderen, blijft er onder alle generaties draagvlak bestaan om bij te dragen aan de steeds verder stijgende zorgkosten. Solidariteit kan niet worden afgedwongen door jongere generaties te verplichten steeds meer van hun inkomen af te staan voor het zorggebruik van ouderen. De solidariteit in het zorgstelsel kan alleen worden gehandhaafd als rekening wordt gehouden met de bereidheid en de capaciteit van burgers om een deel van hun inkomen ter beschikking te stellen voor de zorg aan anderen.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.   

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine drie keer per week verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!  

Het bericht Maak de zorgpremie leeftijdsafhankelijk verscheen eerst op Wynia's Week.

Wynia’s Week sprak met auteur Tinie Kardol en stelde hem acht vragen over zijn roman.

1. Wie is Tinie Kardol eigenlijk?

Ik ben geboren en getogen in Uden, waar ik mijn schooltijd vooral doorbracht met het hoogstnodige doen en veel voetballen. Rond mijn 20ste ontdekte ik mijn passie voor schrijven, te beginnen bij het ziekenhuisblad ’t Spuitje in Helmond. Later schreef ik toneelteksten en columns als vormingsleider voor werkende jongeren in Oss en bestuurder van ouderenzorginstellingen.

Vanaf 2004, na mijn promotie, schrijf ik artikelen en hoofdstukken voor wetenschappelijke tijdschriften en boeken. Ook verschenen er artikelen van mij in de Telegraaf en Trouw over onderwerpen als vergrijzing, ouderenhuisvesting, eenzaamheid en de ouderenzorg tijdens de coronapandemie.

In 2018 bracht ik het boek ‘Oud worden is niet voor watjes’ uit, met 61 korte verhalen over ouderdom, die goed werden ontvangen met 3000 verkochte exemplaren. In 2022 schreef ik een theaterscript over ‘de Staatsinjectie’, dat door 600 mensen werd bijgewoond. Nu werk ik aan een nieuw boek over menselijke gedragingen, maar het is nog niet zeker of dat voltooid zal worden.

Schrijven is voor mij een zeer ontspannende bezigheid. Het brengt mij zowel rust als inspiratie. 

2. Wat heb je met het thema levensbeëindiging en de dood?

Het thema levensbeëindiging en dood achtervolgt mij niet, maar het houdt me wel bezig wanneer ik het tegenkom. Zo vroeg ik me af waarom een zeer oude en zieke man in mijn omgeving toch wilde blijven leven. Zijn antwoord was simpel: ‘Omdat ik nog iets voor anderen kan betekenen.’

In mijn jaren in de ouderenzorg zag ik vaak hoe sterk mensen, zelfs bij ernstige zorgbehoefte, aan het leven hechten. De dood is niet iets waar ze bang voor zijn, maar hij mag wel even op zich laten wachten.

Wat me ook opvalt, is het gebrek aan betrokkenheid van jongeren bij hun grootouders in West-Europa. Terwijl grootouders vaak voor jonge kleinkinderen zorgen, zijn oudere kleinkinderen afwezig als hun grootouders later steun nodig hebben. Deze situatie raakt aan thema’s in mijn werk, zoals in ‘De Staatsinjectie’.

Wat actieve levensbeëindiging betreft, vind ik de Nederlandse euthanasiewet passend, mits zorgvuldig toegepast bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Als mensen om andere redenen hun leven niet meer zinvol vinden, ligt er een verantwoordelijkheid bij ons allemaal om hen te helpen nieuwe zingeving te vinden. Dit vraagstuk mag niet worden beperkt tot een bepaalde leeftijdsgroep, maar vereist een bredere maatschappelijke reflectie.

3. Je boek gaat over de hoofdpersoon die, net als alle andere 85-plussers, middels een injectie het leven moet beëindigen, omdat ouderen economisch te duur zijn voor de samenleving. Wat heeft je ertoe gezet dit verhaal te schrijven?

Een combinatie van persoonlijke- en werkervaringen en maatschappelijke ontwikkelingen heeft me dit verhaal doen schrijven. Ik zie dat ouderen geen of op zijn minst een aparte rol innemen in onze samenleving. Ik vond het tijd dat daar meer aandacht voor komt en koos voor de romanvorm.

4. Het verhaal is wrang en verdrietig, maar ook hilarisch en cynisch. Waarom koos je voor deze opzet?

Omdat de hoofdpersoon worstelt met allerlei gevoelens. Hij is ontstemd, maar ook hoopvol, hij ervaart zijn situatie als bloedserieus, maar vraagt zich ook af of hij niet in een slechte film terecht is gekomen. Hij zit in een hopeloze situatie, maar beleeft het toch op verschillende manieren. Hij laat zowel de humor – die altijd een plaats in zijn leven heeft ingenomen  – als de tragiek toe die hem door de nieuwe wet heeft overvallen.

Daarenboven, maar dat is een persoonlijke gedachte, denk ik dat de lezer de tragiek beter kan verdragen als de humor af en toe om de hoek komt kijken. (Denk hierbij aan een leuke anekdote over een overleden persoon bij een uitvaart.) Het geeft de lezer even lucht.

5. Denk je dat er in werkelijkheid ooit zo’n lugubere wet wordt geïntroduceerd?

Ik hoop van niet en denk het niet. Zeker niet zo expliciet. Maar in gesublimeerde vorm zitten we er niet zo ver van af. Denk aan de commissie-Dunning dertig jaar geleden en discussies rondom Covid die de vraag gemeenschappelijk hadden of keuzes gemaakt moeten worden bij schaarste aan zorg. Tegen de Europese wetgeving werd ingebracht – gechargeerd – dat jongeren eerder recht hebben op zorg en behandeling dan ouderen. Hier zien we de invloed van het economisch denken op het zorg- en behandelaanbod.   

6. Zie je parallellen in de huidige samenleving? Zoals de mazen in de wet, geld, macht?

Er is in onze wereld een handel in organen waar mensen het leven voor moeten laten. Zie ook de toestanden rondom het toedienen van middel X. Wat is de volgende stap als het wetsvoorstel Voltooid Leven wordt aangenomen? Zo modelleren dat hulp bij zelfdoding praktisch uit het strafrecht wordt gehaald?

Waarom ligt de uiteindelijke beslissing over het al dan niet gebruiken/aanspraak maken op organen van overledenen die niet hebben aangegeven donor te willen zijn bij de overheid?

Waarom wordt het begeleiden van mensen met een doodswens/hulp bij zelfdoding in handen gelegd van niet-medici? (Wetsvoorstel Voltooid Leven).

7. Welke doelgroep heb je op het oog voor dit boek?

Ouderen, mensen die ouders en/of grootouders hebben,  maatschappelijke instanties, zoals belangenbehartigende organen, opleidingen in gezondheidsrecht, gerontologie, bestuurskunde, medische-, paramedische-  en verzorgende beroepen. Mensen ook die niet tot deze doelgroepen behoren, maar een goed boek willen lezen met een verrassende plot, als ook mensen die bereid zijn de pointe van het verhaal te achterhalen.        

8. Wat hoop je te bereiken met dit boek?

Een gevoel bij de lezers dat ze een heel mooi boek hebben gelezen. Een boek dat een traan en een lach heeft verschaft en een boek dat nagalmt. Een boek ook dat wordt gebruikt in opleidingen die te maken hebben met de positie van ouderen in onze samenleving en voor discussies over de waardigheid van het leven en over het belang van en de grenzen aan zelfbeschikking.

De Staatsinjectie is te koop via elke (internet-)boekhandel en uiteraard in onze webwinkel.

Wynia’s Week verschijnt nu drie keer per week! De groei en bloei van Wynia’s Week is te danken aan de donateurs. Doet u al mee? Doneren kan op verschillende manieren. Kijk HIER. Hartelijk dank!

Het bericht Met ‘De Staatsinjectie’ wil Tinie Kardol waarschuwen tegen rekenkundig denken rond hoogbejaarden verscheen eerst op Wynia's Week.

Nou trekt het kabinet zich er verder weinig van aan dat het geld op is. Om ‘zorgmijden vanwege financiële redenen’ en een ‘harde tweedeling’ tussen mensen voor wie zorg beschikbaar is en zij die de weg niet kennen, geeft het kabinet 4,3 miljard euro uit om het eigen risico te verlagen. Dat er geen hard bewijs is dat patiënten op grote schaal vanwege financiële redenen zorg mijden en het grootste deel van de verlaging van het eigen risico terecht komt bij patiënten die dat helemaal niet nodig hebben, maakt voor het kabinet niet uit.

Hogere premie

De ‘harde tweedeling’ waar het kabinet het over heeft zit overigens vooral in de langdurige zorg waar ouderen met hogere inkomens de wachtlijsten in de verpleeghuiszorg omzeilen door voor een particulier verpleeghuis te kiezen. Daar heeft het eigen risico, dat al jaren is bevroren en dus door de inflatie in reële termen al steeds lager wordt, weinig mee te maken.

Het grootste deel van de kosten van de verlaging van het eigen risico komt voor rekening van de burger. Hierdoor zou de premie wel eens met 300 euro per jaar omhoog kunnen gaan. Dit komt bovenop de ongeveer 120 euro waarmee de premie toch al omhoog gaat vanwege de inflatie, de vergoeding van nieuwe medische verrichtingen en de vergrijzing. Het zal voor veel burgers wel even slikken zijn als ze in 2027 plotseling 35 euro per maand meer voor hun zorgverzekering moeten gaan betalen.

Dat de verlaging van het eigen risico zo duur uitvalt, komt doordat het kabinet verwacht dat deze verlaging tot veel onnodig extra zorggebruik gaat leiden. Door de verlaging van het eigen risico zullen de wachtlijsten oplopen. Of de patiënt daar zo veel mee geholpen is, is de vraag. Voor de oplopende wachtlijsten wil het kabinet inzetten op triage. De triage-medewerker moet ervoor zorgen dat de zorgvrager met de grootste urgentie als eerste van de wachtlijst wordt gehaald. Triage is een duur woord voor meer bureaucratie in de zorg: iemand die geen zorg levert maar alleen bepaalt of en wanneer je een arts te zien krijgt.

Een van de tegenstrijdigheden in het regeerprogramma is dat de gevolgen van de verlaging van het eigen risico worden opgevangen door meer bureaucratie, terwijl verlaging van de administratieve lastendruk juist het speerpunt van het beleid van minister Fleur Agema van Volksgezondheid is. In 2030 zou de administratieve lastendruk gehalveerd moeten zijn.

Zorgsector leeft nog in de tijd van de fax

Ze denkt dat dit kan worden bereikt door toepassing van ‘artificial intelligence’ (AI) in de zorg. Dit is haar naar verluidt ingefluisterd door Maurice de Hond. Artsen en verpleegkundigen hoeven in de toekomst geen formulieren meer in te vullen en verslagen te schrijven, dat doet ChatGPT en andere toepassingen van ‘generatieve intelligentie’ voor ze. Of dat ook zal gebeuren is de vraag.

Maurice de Hond denkt dat dit binnen een paar maanden geregeld kan zijn, maar hij zit er in zijn voorspellingen wel vaker naast. Twee jaar geleden werd voor de zorgsector nog een subsidieregeling in het leven geroepen waarbij zorgverleners geld kunnen krijgen om de fax niet langer te gebruiken als communicatiemiddel. In een sector die nog leeft in de tijd van de fax is de overgang naar ChatGPT wel een heel grote stap.

Tweederangs artsen

Zo zitten er wel meer tegenstrijdigheden in de zorgparagraaf van het regeerprogramma. Zoals over de streekziekenhuizen. In het hoofdlijnenakkoord stond daarover: ‘De insteek wordt dat streekziekenhuizen behouden blijven’. Uit het regeerprogramma wordt nu een beetje duidelijk hoe het kabinet dit wil bereiken. De grote ziekenhuizen gaan de streekziekenhuizen helpen. In het regeerprogramma staat vrij gedetailleerd uitgelegd dat een patiënt in een streekziekenhuis een relatie opbouwt met een specialist. Maar als een complexe operatie nodig is, dan gaat de patiënt van het streekziekenhuis naar een hooggespecialiseerde ziekenhuis. Zodra het mogelijk is, wordt de patiënt weer teruggebracht naar het streekziekenhuis waar de eigen specialist de zorg overneemt.

Dit heen en weer gereis met de patiënt lijkt me niet goed voor de patiënt en leidt tot een hoop extra kosten voor de zorg. Naast het vervoer met de ambulance dat dit met zich meebrengt, leidt het er ook toe dat medisch specialisten in streekziekenhuizen een soort tweederangs artsen worden. De arts in het grote gespecialiseerde ziekenhuis doet de moeilijke behandeling, de arts in het streekziekenhuis mag, ietwat gechargeerd, alleen nog de hand van de patiënt vasthouden.

Streekziekenhuizen worden het verlengstuk, een dependance, van de gespecialiseerde academische en topklinische ziekenhuizen. Dat is wel wat anders dan ‘behoud van streekziekenhuizen’ dat in het hoofdlijnenakkoord werd beloofd. Dit plan van het kabinet leidt niet tot het behoud van het streekziekenhuis maar maakt ze alleen nog maar meer afhankelijk van de grote topklinische en academische ziekenhuizen. De zelfstandigheid van de streekziekenhuizen wordt er verder door bedreigd.

Iets vergelijkbaars geldt voor de verandering in de bekostiging van de acute zorg. In plaats van een vergoeding per patiënt wil het kabinet-Schoof ziekenhuizen hiervoor een vast budget geven. Dit is vooral voordelig voor grote ziekenhuizen met een grote spoedeisende hulpafdeling. Het gevaar is ook dat ze met het geld voor de acute zorg de planbare zorg gaan subsidiëren en zo de kleine streekziekenhuizen die het vooral van deze laagcomplexe zorg moeten hebben verder uit de markt duwen. Het regeerprogramma versterkt de dominantie positie van de academische en topklinische ziekenhuizen en zijn een ‘kiss of death’ voor de streekziekenhuizen.

Met voorbedachte rade gewacht tot 2027

Tot slot nog even over het paradepaardje van de coalitie in de zorg, de verlaging van het eigen risico. Deze verlaging gaat pas in 2027 in. Waarom zo lang gewacht? Het is mogelijk om dit al per 1 januari aanstaande in te laten gaan, maar daar hebben de coalitiepartijen niet voor gekozen. Waarom niet? De kans is groot dat ver voordat de verlaging van het eigen risico gerealiseerd zou moeten zijn, het kabinet-Schoof al is gevallen. En als het kabinet is gevallen, ligt de invoering van de verlaging van het eigen risico stil. Dat zal voor sommige coalitiepartijen precies de bedoeling zijn geweest toen ze afspraken deze verlaging pas in 2027 te laten ingaan.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.    

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine drie keer per week verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!  

Het bericht Regeerprogramma Schoof is een ‘kiss of death’ voor de streekziekenhuizen verscheen eerst op Wynia's Week.

De motie werd aangenomen dankzij steun van regeringspartij PVV. Dat is opvallend omdat PVV-minister Fleur Agema van Volksgezondheid vorige week nog had aangegeven private equity niet te willen verbieden. Ze herhaalde daarbij het standpunt van haar voorganger VVD-minister Conny Helder, die dit de Tweede Kamer een paar maanden geleden ook al had laten weten. Agema zei daarbij dat ‘deugende’ private equity investeerders in de zorg hard nodig zijn en dat de overheid niet voldoende geld heeft om alle nodige investeringen in de zorg te betalen. Ze voegde daar nog aan toe dat het juridisch ook niet mogelijk is om private equity in de zorg te verbieden. De Tweede Kamer trok zich weinig aan van deze argumenten.

Geringe omvang

De obsessie van de linkse en populistische partijen met private equity in de zorg staat in schril contract met de omvang ervan. Volgens een onderzoek van EY Consulting gaat in de medisch-specialistische zorg slechts 3,75 procent van de premies van de zorgverzekering naar private equity ondernemingen. In de GGZ (2,20 procent), de huisartsenzorg (minder dan 1 procent) en de langdurige zorg (0,73 procent) is dat zelfs nog veel minder. Volgens EY Consulting maken private equity zorginstellingen ook niet meer winst dan niet-private equity instellingen. De omvang en betekenis van het verschijnsel is in de zorg dus heel gering. Waar maak je je dan druk over, zou je zeggen.

Het wegsluizen van zorggeld naar private equity bedrijven valt ook reuze mee. De cijfers uit het rapport van EY Consulting laten zien dat private equity bedrijven in de zorg niet meer winst maken dan andere zorginstellingen. De grootste private equity zorginstelling in ons land is de Bergman-kliniek. Deze kliniek is gespecialiseerd in planbare behandelingen zoals staaroperatie en heupoperaties. Bergman had vorig jaar een omzet van 337 miljoen euro. Daarbij werd een bescheiden winst van 97.000 euro gemaakt. Deze winst werd niet uitgekeerd aan de aandeelhouders, maar toegevoegd aan de financiële reserves.

Patiënten zijn over het algemeen ook niet minder tevreden over de zorg bij private equity bedrijven. Op de site van ZorgkaartNederland, waar patiënten een beoordeling van hun zorgverlener kunnen achterlaten, krijgt de Bergman-kliniek gemiddeld een 8,9. Dat is hoger dan de meeste ziekenhuizen. De SP maakt zich nogal druk om de toekomst van het Zuyderland Ziekenhuis in Heerlen. Dit ziekenhuis wordt door patiënten heel wat minder goed beoordeeld. Patiënten geven het ziekenhuis in Heerlen niet meer dan een zuinige 7,1.

Het onderzoek van EY Consulting laat ook zien dat staaroperaties en heupoperaties bij private equity klinieken van vergelijkbare kwaliteit zijn als bij ‘gewone’ ziekenhuizen en klinieken. Hierbij moet wel worden bedacht dat private equity klinieken vaak de eenvoudige gevallen behandelen en patiënten waarbij complicaties worden verwacht al snel naar een ziekenhuis worden doorverwezen.

Dan maar lenen bij de bank?

Minister Agema geeft terecht aan dat de overheid niet het geld heeft voor de investeringen in de zorg die nu door private equity bedrijven worden gedaan. Wat de linkse en populistische partijen vergeten, is dat als zorginstellingen geen kapitaal van private equity bedrijven mogen aantrekken, ze aangewezen zijn op leningen van banken. Banken geven het geld ook niet gratis, maar vragen daar een flinke rente voor.

De obsessie van de Tweede Kamer met private equity in de zorg staat ook in groot contrast met het gebrek aan aandacht voor zorgfraude. Het is niet precies bekend hoeveel geld er jaarlijks aan winst wordt uitgekeerd aan private equity bedrijven. Mijn schatting is dat dit niet meer dan enkele tientallen miljoenen euro’s is. Volgens schattingen van het Openbaar Ministerie en de Algemene Rekenkamer verdwijnt er door fraude jaarlijks drie tot tien miljard euro in de zakken van criminelen. De winstuitkering aan private equity bedrijven is slechts een fractie van de omvang van de fraude.

Sinds de toeslagenaffaire waarbij ouders die kinderopvangtoeslag ontvingen ten onrechte van fraude werden beschuldigd, durven politieke partijen hun vingers niet meer te branden aan de aanpak van fraude. Hierdoor kunnen criminelen in de zorg vrijwel ongestoord hun gang gaan.

Geen echte aanpak

Minister Agema, die als minister verrassend verstandig is, stelde tijdens het debat voor om zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten meer mogelijkheden te geven om bij vermoedens van fraude gegevens te kunnen uitwisselen. Nu kan een frauduleuze zorgverlener die door zorgverzekeraars wordt geweerd, zonder veel problemen zijn terrein verleggen naar de zorg die door de gemeente wordt. Vooral de NSC vond uitwisseling van gegevens een inbreuk op de privacy. De privacy van fraudeurs wordt door de NSC kennelijk belangrijker geacht dan de aanpak van criminelen.

De Tweede Kamer stemde uiteindelijk toch in met een beperkte uitbreiding van de mogelijkheid voor gegevensuitwisseling. Aan een echte aanpak van fraude waarbij meer mensen en middelen worden uitgetrokken voor opsporing en vervolging van fraudeurs ontbreekt het echter.

Fraude in de zorg is een veel groter risico voor de zorg – om de woorden van de indieners van de SP-motie te gebruiken – dan private equity. Het wordt tijd dat de Tweede Kamer zich daar druk over gaat maken.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.    

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine drie keer per week verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!  

Het bericht Vanwaar de obsessie met private equity? In de zorg is fraude het échte probleem verscheen eerst op Wynia's Week.

Ron Meyer, oud-fractievoorzitter van de SP in Heerlen en tevens voormalig partijvoorzitter, is sinds 1 april 2022 directeur van het Nationaal Programma Heerlen-Noord. Ondanks het feit dat hij in die hoedanigheid ambtenaar is in dienst van de gemeente Heerlen, profileert hij zich als een soort schaduwwethouder. Kennelijk is Meyer als enige van zijn 1100 collega’s vrijgesteld van de gedragscode die van ambtenaren een bepaalde terughoudendheid verlangt.

In plaats van zich te beperken tot waarvoor hij is aangenomen (fungeren als patroonheilige voor Heerlense Prachtwijken) bemoeit Meyer zich met alle maatschappelijke kwesties waar voor de SP politieke winst valt uit te halen. In de praktijk betreft het dan meestal onderwerpen waarbij de minder draagkrachtigen benadeeld dreigen te worden, althans in de ogen van de SP. Dus zeg maar gerust met alles, want de partij ziet achter elke boom een complot tegen de allerarmsten.

Het is daarom niet verwonderlijk dat Meyer zich ook tegen de kwestie-Zuyderland aan loopt te bemoeien. Wat is er ook weer aan de hand?

Niets doen was geen optie

Het Zuyderland Ziekenhuis, met een vestiging in Heerlen en een in Sittard-Geleen, kampt al geruime tijd met ernstige personeelstekorten, voornamelijk in de hoog complexe spoedzorg. In het licht van de sterke vergrijzing van Zuid-Limburg was niets doen geen optie meer. Op initiatief van het Zuyderlandbestuur werd een commissie gevraagd met een plan te komen dat de ziekenhuiszorg in de regio’s Parkstad en Sittard-Geleen toekomstbestendig zou maken en houden.

Deze zogenaamde regietafel kwam uiteindelijk tot de slotsom dat de complexe spoedzorg uit Heerlen moest verdwijnen. De basisspoedzorg, (denk bijvoorbeeld aan gipsen), blijft wel op beide locaties beschikbaar. Verder blijven in Heerlen de poli’s, de dagbehandeling en de planbare ingrepen gewoon beschikbaar. Ook de huisartsenpost blijft. De locatie Sittard-Geleen legt zich toe op de complexe spoedeisende hulp en de complexere operaties. Ook de intensive care zal in de toekomst alleen nog op de locatie Sittard-Geleen aanwezig zijn.

Deze verdeling zorgt ervoor dat er op alle disciplines voldoende gekwalificeerd personeel voorhanden is. Voor 85 procent van de patiënten verandert er niets. Zij ontvangen dezelfde zorg op de hun vertrouwde locatie. Voor slechts 7 procent van de patiënten zorgt het toekomstbestendig maken van de ziekenhuiszorg van beide regio’s dus voor een wijziging van locatie. Zeven procent? Ja, want omdat diverse medische handelingen al tien jaar verspreid zijn over beide locaties, is ‘Heerlen’ met een aanbod van 92 procent al tien jaar geen volwaardig ziekenhuis meer. Dat is, in een notendop, eigenlijk het hele verhaal. Goed geregeld zou je zeggen, maar dat is buiten de waard gerekend.

Ogenblikkelijk zagen populistische politieke partijen als de PVV en de SP, en zelfs de PvdA, brood in de plannen van de regietafel. Hun eigen brood, welteverstaan. Geert Wilders riep in november 2023 zelfs dat hij er weleens even voor ging zorgen dat er een volwaardig ziekenhuis in Heerlen bleef. Frans Timmermans diende een volstrekt kansloze motie in, die de minister (toen nog Pia Dijkstra) opriep tot ingrijpen, terwijl hij heel goed wist dat een minister hier niet over gaat. Maar de aanjager van de protestgeluiden is de Heerlense SP, met Ron Meyer als kameraad nummer één.

Klassenstrijd in de zorg

Want het is Ron Meyer die van de kwestie-Zuyderland een staaltje klassenstrijd maakt. In de wereld van Meyer is immers alles klassenstrijd, dus waarom dit niet. De conclusies van de regietafel zijn opgesteld door mensen die niet in de schuldhulpverlening zitten, dus die zijn per definitie verdacht, zoals vroeger brildragers in het Cambodja van Pol Pot. De SP en Meyer schetsen scenario’s waarin je zo ongeveer met een hartinfarct op de fiets van Brunssum naar Sittard moet, want een auto hebben arme mensen natuurlijk niet.

Hoe moeten die dan op de spoedeisende hulp in Geleen komen? Uiteraard is dat allemaal flauwekul. De bloedspoedzaken worden gewoon afgehandeld door de ambulancediensten, die zelf al rijdende SEH’s zijn. Bovendien staan er in Heerlen altijd een stabilisatieteam en een traumateam paraat. Maar met dit soort onnodige details vallen Meyer en consorten u niet lastig. Het narratief moet wel overeind blijven: ze nemen ons de SEH af en nu gaan we allemaal dood! Bovendien speelt zorgverzekeraar CZ ook nog een rol in het verhaal, en zorgverzekeraars zijn, zoals u weet, de Klassenfeind.

Meyers meest recente wapenfeit is een stuk op de opiniepagina van De Limburger, waarin hij ze onderzoeksjournalist en columnist Paul Bots van onderen uit de zak geeft. Bots had het gewaagd om in een column te stellen dat Parkstad niet zo moest zeuren omdat het straks 25 kilometer verder moet reizen voor sommige zorghandelingen. Uiteraard schoot dat Meyer in het verkeerde keelgat, en hij kroop in de pen.

Hij hoeft daarbij niet bang te zijn dat De Limburger zijn pennenvrucht niet plaatst, want die krant ontpopt zich steeds meer als het persoonlijke propagandablaadje van Ron Meyer en publiceert zonder omwegen braaf elke natte scheet die de programmadirecteur Kansenparels opstuurt. Het stuk van Meyer draagt de veelzeggende titel ‘Uitleg voor mensen met geld’. Want mensen met geld moeten altijd alles uitgelegd krijgen. Die snappen alleen hoe ze geld moeten verdienen, maar verder zijn ze zo dom als het achtereind van een koe. Maar gelukkig is daar Ron Meyer, die schrijft:

‘David Jongen (bestuursvoorzitter Zuyderland) en Joep de Groot (bestuursvoorzitter CZ) lijken voorlopig evenmin te begrijpen dat wat voor mensen met geld “maar” 25 kilometer is, voor tienduizenden anderen op lichtjaren neerkomt.’

Ziehier wederom de preoccupatie van Meyer met die slechte mensen die niet bij de voedselbank lopen. Ten eerste valt er op die 25 kilometer het een en ander af te dingen. Het ligt er namelijk maar net aan waar in Parkstad je woont. Vanuit mijn woonplaats is het 19 kilometer naar de locatie Sittard-Geleen, als je echter in Brunssum-Noord woont gaat daar toch algauw een 7 kilometer van af.

Politiek gewin

Ten tweede, voordat ik me laat meesleuren in kinderachtige haarkloverij over aantallen kilometers, vergeet Meyer voor het gemak weer een aantal dingen. Zoals gezegd worden de bloedspoedzaken met de ambulance gereden en daar hoef je niet voor te betalen. Voor het particulier vervoer geldt al een gunstige taxiregeling. Die ritten kosten een fractie van het normale taxitarief. En nog geeft de regietafel aan dat er nog gekeken moet worden naar een verbetering van het openbaar vervoer. In de rest van het artikel put Meyer zich uit in het opsommen van wat er allemaal mis is in Parkstad en vooral in Heerlen, die sinds jaar en dag stijf bovenaan alle nationale kommer en kwelmonitors prijkt. En dan te bedenken dat de SP al twintig jaar de scepter zwaait in het Havanna aan de Caumerbeek. Je zou bijna een bepaalde causaliteit gaan vermoeden.  

Maar waarom bijten de SP en Meyer (en sommige andere politieke spelers) zich zo vast in het dossier-Zuyderland? Waarom blijven zij de publieke opinie verzieken met hele en halve onwaarheden? Het antwoord is simpel: politiek gewin. De doorsnee burger verdiept zich niet in vuistdikke onderzoeksrapporten. Zelfs de meeste medische professionals doen dat niet. Ze luisteren liever naar de soundbytes van Ron Meyer, Geert Wilders en Frans Timmermans, die roepen dat het toch maar allemaal een schande is en dat u straks doodgaat omdat in Heerlen de SEH verdwijnt.

Chronisch verontwaardigd

Vooral in Parkstad vindt dit soort teksten weerklank, want de gemiddelde Parkstedeling is sinds het opdoeken van de mijnindustrie chronisch verontwaardigd en vermoedt achter alles een samenzwering om de regio nog meer in het verdomhoekje te drukken. Die mentaliteit is een vruchtbare voedingsbodem voor de demagogie van Ron Meyer en zijn hulpsinterklazen. Want een van de belangrijkste lessen die in de SP-klasjes voor aspirant-revolutionairen wordt onderwezen, is dat je de publieke opinie niet zozeer moet bespelen met argumenten, maar met emotie. Want een vervelende eigenschap van de ratio is dat hij de neiging heeft om opgeklopte flauwekul te ondergraven. En dat moeten ze niet hebben bij de SP.

Gard Simons is schrijver/publicist en oud-columnist en -opiniemaker voor dagblad De Limburger.

Wynia’s Week is jarig! Bent u al donateur? Doneren kan op verschillende manieren. Hartelijk dank!

Het bericht SP-demagoog Ron Meyer probeert van Limburgse ziekenhuiskwestie een staaltje klassenstrijd te maken verscheen eerst op Wynia's Week.

Uiteindelijk verwees de oogarts mij naar Eyescan, een commerciële kliniek. Daar hadden ze iets wat het ziekenhuis niet had, namelijk een geavanceerd laserapparaat. De behandeling verloste mij van mijn ongemak en bracht de arbeidsproductiviteit en de rijvaardigheid weer op een aanvaardbaar peil.  

‘Verontrustende opmars’ 

Dankzij onderzoeksjournalist Mirjam de Rijk – ook bekend als oud-vakbondsvrouw en voormalig GroenLinks-politica – kwam ik erachter dat Eyescan eigendom is van Nordic Capital, een Zweedse private equity-firma. Nordic heeft ook andere zelfstandige behandelklinieken en tandartsenketens.  

Een andere Zweedse investeringsmaatschappij heeft een meerderheidsbelang in de Bergman Clinics, bekend van de heup- en staaroperaties. Private equity zit ook achter Zorgdomein, de infrastructuur die de zorgsector gebruikt voor doorverwijzingen. Twee derde van de Nederlandse ziekenhuizen heeft veel van zijn laboratoriumactiviteiten uitbesteed aan een commercieel bedrijf als Unilabs, eigendom van containerbedrijf Maersk. Dat bedrijf heeft ook een kleine veertig medisch diagnostische centra in Noord-Holland en Flevoland. 

Mirjam de Rijk inventariseerde de opmars van het snelle kapitaal in de zorg, het onderwijs, de volkshuisvesting en de kinderopvang. Ze vindt die opmars verontrustend. Niet in de eerste plaats omdat de kwaliteit in het geding is, maar vanwege het karakter van de investeringen. Private equity draait immers om het maken van veel winst op korte termijn. Die winst kan alleen worden behaald door het aaneenrijgen van praktijken tot ketens, ze efficiënter (digitaal) te laten werken en na een jaar of vier als pakket door te verkopen aan andere investeerders.  

Zo kan een soort piramidespel ontstaan, waarbij uiteindelijk een investeerder zich verslikt en de onderneming failliet gaat. Dat is niet denkbeeldig, omdat private equity werkt met geleend kapitaal. Als bijvoorbeeld de rente stijgt, komen de investeringsmaatschappijen al gauw in zwaar weer. 

Zorg, onderwijs, huisvesting en kinderopvang zijn van collectieve voorzieningen in korte tijd veranderd in hybride sectoren. Gekaapt door het kapitaal is de titel van De Rijks beschrijving van dit proces. Die titel blijkt suggestief en enigszins misleidend. De Rijk laat in haar boek juist zien dat de overheid en de publieke instellingen zelf de deur voor de investeerders wagenwijd hebben opengezet. De commercie vult de gaten op die het collectief heeft laten vallen.  

Om te beginnen is daar de schaarste aan personeel. Huisartsen en tandartsen kunnen maar al te vaak geen opvolgers vinden, zodat ze blij zijn als een investeerder hen uit de brand helpt. Het vergrijzende personeel zelf verruilt de bureaucratie en de nachtdiensten in de ziekenhuizen steeds vaker voor een zachte landing in een zelfstandig behandelcentrum. 

Zzp’ers vullen de gaten  

Ook in de kinderopvang trekken de grote commerciële partijen personeel weg bij de non-profitorganisaties. Die partijen zorgen nauwelijks voor extra kindplaatsen, want locaties die onvoldoende winstgevend zijn, worden gesloten. Ook hier komt De Rijks piramidespel om de hoek kijken, want het verdienmodel staat of valt met het vinden van de volgende koper.  

In het onderwijs verdienen detacheringsbureaus goudgeld aan het leveren van zzp’ers om de gaten in de roosters te vullen. Commerciële bureaus voor ‘aanvullend onderwijs’ schieten als paddenstoelen uit de grond. Schoolbestuurders leveren zich gemakkelijk uit aan multinationals die de digitalisering ter hand nemen en leerlingvolgsystemen of lesmethodes leveren. Google en Microsoft hebben een dikke vinger in de pap van ons hoger onderwijs.  

Interessant is ook De Rijks uiteenzetting over het wonen. Tussen 2015 en 2023 stegen de bouwkosten met 34 procent, maar de verkoopprijzen van nieuwbouwwoningen met 97 procent. De extra opbrengst was voor de grondeigenaren. Vroeger had je het Bouwfonds Nederlandse Gemeenten, het gezamenlijke gemeentelijke grond- en ontwikkelbedrijf. Dat verkochten de gemeenten aan ABN Amro, die het weer doorverkocht aan de Rabobank.  

Het particuliere grondeigendom is volgens De Rijk een belangrijke oorzaak dat er te weinig gebouwd wordt. Grondeigenaren hebben veel meer locaties dan ze zelf op korte termijn kunnen ontwikkelen. 

Kapitaal aan banden  

Intussen werden de woningcorporaties aan banden gelegd. Ze mochten alleen aan de laagste inkomensgroepen verhuren, kregen verschillende nieuwe heffingen en belastingen en moesten hun bouwgrond verkopen. Een deel van hun woningen moesten ze – aan beleggers – verkopen om het hoofd boven water te houden.  

Inmiddels wordt een derde van de huurwoningen in Nederland commercieel verhuurd; dat is bijna 50 procent meer dan tien jaar geleden. Ruim 40 procent van de huurders in de vrije sector is op dit moment meer dan 40 procent van zijn of haar inkomen kwijt aan wonen. 

Mirjam de Rijk heeft voor haar studie gesproken met honderden betrokkenen en deskundigen. Haar betoog zou aanleiding moeten zijn voor een herbezinning op de organisatie van de publieke voorzieningen die zij behandelt. Het kapitaal zal een rol blijven spelen, maar die rol moet wel doorzichtig worden – en zo nodig aan banden gelegd. Het gaat tenslotte om sectoren die worden gefinancierd door belastingen, premies en bijdragen van de gebruikers.  

Mirjam de Rijk: Gekaapt door het kapitaal. Zorg, onderwijs, wonen en kinderopvang (Pluim) 196 pagina’s, € 21,99.  

Hans Wansink is historicus en journalist en publiceert over boeken in Wynia’s Week. Hij was redacteur van NRC Handelsblad, Intermediair en de Volkskrant. 

Wynia’s Week verschijnt ook dit jaar 104 keer met even onafhankelijke als broodnodige berichtgeving. Plus video’s en podcasts. De donateurs maken dat mogelijk. Doet u mee? Hartelijk dank! 

Het bericht Heeft het kapitaal onze basisbehoeften gekaapt?  verscheen eerst op Wynia's Week.